___________ года я возвращался  с работы домой. Во дворе дома № ____ по ул. _______________ в г. Москве, в котором я проживаю, я внезапно ощутил сильный удар в область задней части бедра, после чего очнулся в больнице № ___.

В настоящее время мне поставлен диагноз _____________________, проведены сложные операции. Данные повреждения со слов лечащего врача расцениваются как тяжкий вред здоровью.

Как мне стало известно со слов моих родственников, опросивших очевидцев, травма была получена мной в результате наезда автомобиля иностранного производства, черного цвета, регистрационный знак ___________199.

Указанный автомобиль со слов свидетелей скрылся с места происшествия.

Кто совершил  преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 264  Уголовного кодекса Российской Федерации мне не известно.

На основании изложенного и руководствуясь требованиями ст. ст. 140, 141, 144, 145 УПК РФ,

1.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, подп. 2 п. 5, разделом II Типового положения о едином порядке организации приема регистрации и проверки сообщений о преступлениях (далее – Типовое положение), утвержденного Приказом Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России, МЧС России, Минюста России, ФСБ России, Минэкономразвития России, ФСКН России от 29 декабря 2005 года № 39/1070/1021/253/780/353/399, принять настоящее заявление.

2.   В соответствии с ч. 4 ст. 144 УПК РФ, п. 12, 14 Типового положения, выдать заявителю под роспись на корешке уведомления документ (талон-уведомление) о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия (приложение к Типовому положению).

4.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, разделом IV Типового положения, проверить настоящее заявление о преступлении и принять по нему, в соответствии с ч. 4 ст. 7 УПК РФ, законное, обоснованное и мотивированное решение, не позднее 3 суток с момента поступления настоящего заявления. Сообщить заявителю о принятом решении в письменном виде.

6.   В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, возбудить уголовное дело факту причинения мне тяжкого вреда здоровью в результате ДТП по ст. 264 УК РФ, вынести соответствующее Постановление о возбуждении уголовного дела, экземпляр которого вручить заявителю.

9.   В случае отказа в возбуждении уголовного дела по настоящему заявлению, в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 145, ст. 148 УПК РФ, письменно известить об этом меня, вынести соответствующее Постановление, вручить его экземпляр заявителю, ознакомить представителя заявителя с материалами проверки.

1.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, подп. 2 п. 5, разделом II Типового положения о едином порядке организации приема регистрации и проверки сообщений о преступлениях (далее – Типовое положение), утвержденного Приказом Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России, МЧС России, Минюста России, ФСБ России, Минэкономразвития России, ФСКН России от 29 декабря 2005 года № 39/1070/1021/253/780/353/399, принять настоящее заявление.

2.   В соответствии с ч. 4 ст. 144 УПК РФ, п. 12, 14 Типового положения, выдать заявителю под роспись на корешке уведомления документ (талон-уведомление) о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия (приложение к Типовому положению).

3.   В соответствии с пп. 16, 24 Типового положения зарегистрировать настоящее заявление в книге регистрации сообщений с обязательным указанием всех необходимых согласно п. 23 Типового положения сведений.

4.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, разделом IV Типового положения, проверить настоящее заявление о преступлении и принять по нему, в соответствии с ч. 4 ст. 7 УПК РФ, законное, обоснованное и мотивированное решение, не позднее 3 суток с момента поступления настоящего заявления. Сообщить заявителю о принятом решении в письменном виде.

5.   В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 145 УПК РФ, п. 31 Типового положения, в случае, если будет установлено, что настоящее заявление с учетом территориальности подлежит передаче в другой орган по подследственности, вынести соответствующее Постановление и вручить экземпляр данного Постановления заявителю, а также, в соответствии с ч. 3 ст. 145 УПК РФ, принять меры по сохранению следов преступления.

6.   В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, возбудить уголовное дело факту причинения мне тяжкого вреда здоровью в результате ДТП по ст. 264 УК РФ, вынести соответствующее Постановление о возбуждении уголовного дела, экземпляр которого вручить заявителю.

7.   В случае возбуждения уголовного дела, в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, приобщить настоящее заявление к материалам дела.

8.  В соответствии со ст. 42 УПК РФ признать меня потерпевшим по уголовному делу о чем вынести соответствующее постановление.

9.   В случае отказа в возбуждении уголовного дела по настоящему заявлению, в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 145, ст. 148 УПК РФ, письменно известить об этом меня, вынести соответствующее Постановление, вручить его экземпляр заявителю, ознакомить представителя заявителя с материалами проверки.

«___» _____________ 200__ г.

_____________________________________

    подпись                                 (Ф.И.О)

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос о совершении преступления по ст. 306 УК РФ предупрежден

_____________________________________

                       подпись