ЗАЯВЛЕНИЕ

о возбуждении уголовного дела

«  » ______ 20__ года  примерно в 11 -00 я, _____________________(ФИО), намеревался перейти дорогу на регулируемом пешеходном переходе около метро _______ рядом с домом №__ по улице ________ г. _______.

Когда я увидел, что сигнал светофора переключился на зеленый свет, разрешая движение пешеходам, я ступил на дорогу, и стоя у края проезжей части, решил убедиться в отсутствии машин с левой стороны. Именно в этот момент, на красный сигнал светофора проехал на большой скорости автомобиль  черного цвета марки «_______», государственный номер Е251Х_ регион 57, вторую букву номерного знака я не запомнил точно, возможно Е. При этом водитель данного автомобиля совершил наезд на обе ступни моих ног, после чего с места происшествия скрылся. Во время наезда  автомобиль задел меня зеркалом бокового вида, после чего оно сложилось, также я закричал, что позволяет сделать вывод о том, что водитель скрылся с места происшествия, осознавая совершенный им наезд на пешехода на регулируемом пешеходном переходе.

Свидетелями данного дорожно-транспортного происшествия являются пешеходы, находившиеся рядом со мной И-ва Т.Г. (тел:______, адрес:______), П-в И.В. (тел:______, адрес:______), А-ва О.А. (тел:______, адрес:______), продавщица цветочного ларька К-ва Л.Г. (тел:______, адрес:______), водитель маршрутки П-ян Р.Г. (тел:______, адрес:______), водитель автомобиля «____»  И-в П.Р. (тел:______, адрес:______).

На автомобиле скорой помощи с места ДТП я был доставлен в городскую клиническую больницу № __ в травматологическое отделение.

В результате совершенного наезда мне был причинен следующий вред здоровью: перелом костей стопы в верхней части левой ноги, перелом малой берцовой кости правой ноги, что подтверждается выпиской из истории болезни. Также на моем теле имеются синяки и многочисленные ссадины, полученные в результате контакта с зеркалом бокового вида и после падения на асфальтированное покрытие дороги, что подтверждается протоколом медицинского освидетельствования.

Полученные мной травмы согласно Медицинским  критериям  определения степени тяжести вреда относятся к категории тяжкого вреда здоровью.

В связи с вышеизложенным и руководствуясь  ст.ст. 140, 141 УПК РФ,

П Р О Ш У :

1.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, подп. 2 п. 5, разделом II Типового положения о едином порядке организации приема регистрации и проверки сообщений о преступлениях (далее – Типовое положение), утвержденного Приказом Генеральной прокуратуры Российской Федерации, МВД России, МЧС России, Минюста России, ФСБ России, Минэкономразвития России, ФСКН России от 29 декабря 2005 года № 39/1070/1021/253/780/353/399, принять настоящее заявление.

2.   В соответствии с ч. 4 ст. 144 УПК РФ, п. 12, 14 Типового положения, выдать заявителю под роспись на корешке уведомления документ (талон-уведомление) о принятии сообщения о преступлении с указанием данных о лице, его принявшем, а также даты и времени его принятия (приложение к Типовому положению).

3.   В соответствии с пп. 16, 24 Типового положения зарегистрировать настоящее заявление в книге регистрации сообщений с обязательным указанием всех необходимых согласно п. 23 Типового положения сведений.

4.   В соответствии с ч. 1 ст. 144 УПК РФ, разделом IV Типового положения, проверить настоящее заявление о преступлении и принять по нему, в соответствии с ч. 4 ст. 7 УПК РФ, законное, обоснованное и мотивированное решение, не позднее 3 суток с момента поступления настоящего заявления. Сообщить заявителю о принятом решении в письменном виде.

5.   В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 145 УПК РФ, п. 31 Типового положения, в случае, если будет установлено, что настоящее заявление с учетом территориальности подлежит передаче в другой орган по подследственности, вынести соответствующее Постановление и вручить экземпляр данного Постановления заявителю, а также, в соответствии с ч. 3 ст. 145 УПК РФ, принять меры по сохранению следов преступления.

6.   В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, возбудить уголовное дело факту причинения мне тяжкого вреда здоровью в результате ДТП по ст. 264 УК РФ, вынести соответствующее Постановление о возбуждении уголовного дела, экземпляр которого вручить заявителю.

7.   В случае возбуждения уголовного дела, в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 145, ст. 146 УПК РФ, приобщить настоящее заявление к материалам дела.

8.  В соответствии со ст. 42 УПК РФ признать меня потерпевшим по уголовному делу о чем вынести соответствующее постановление.

9.   В случае отказа в возбуждении уголовного дела по настоящему заявлению, в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 145, ст. 148 УПК РФ, письменно известить об этом меня, вынести соответствующее Постановление, вручить его экземпляр заявителю, ознакомить представителя заявителя с материалами проверки.

«___» _____________ 200__ г.

_____________________________________

    подпись                                 (Ф.И.О)

Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос о совершении преступления по ст. 306 УК РФ предупрежден

_____________________________________

                       подпись